Meld je aan voor de ontmoetingsdag

Let op! Alleen leden van de stichting In liefde laten gaan mogen zich aanmelden voor de ontmoetingsdag.

We vragen je om per persoon een aanmelding te doen. Kom je met twee of meer personen, dan kun je het formulier meerdere keren invullen. Bedankt.

Naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer

Naam kind *

Wat is van toepassing op je kind? *
Mijn kind zit in een traject naar euthanasieMijn kind is overleden door euthanasie bij psychisch lijden

Eet je mee? (€27,50. Inclusief twee drankjes, ter plekke te betalen) *
Ik eet graag meeIk eet niet mee

Dieetwensen/Allergieën (alleen als je mee eet) *

Betaalmethode *